Опухоли основания черепа, невриномы слухового нерва

Опухоли основания черепа  - это собирательный термин, который объединяет разнообразные опухоли, локализующиеся в области передней, средней и задней черепных ямок. К ним относят невринома, менингиома, фиброма, хондрома, хондсаркома и др. Основным методом лечения остается хирургический, направленный на максимальную резекцию опухолевой ткани, определения гистологического типа опухоли.  Трудность оперативного вмешательства при опухолях основания черепа определяется их локализацией в функционально значимых и жизненно важных зонах головного мозга, нередко интимное прилежание к стволовым структурам (где расположены центры регуляции дыхания и сердечно-сосудистой деятельности), крупным сосудам и черепно-мозговым нервам.  В нашем центре все операции по поводу опухолей основания черепа осуществляются в обязательном порядке под контролем нейронавигации и нейрофизиологического мониторинга с целью предотвращения появления неврологического дефицита в послеоперационном периоде.

Клинический пример №1.

Пациентка поступила в отделение нейрохирургии (церебральное подразделение) ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава России 04.03.2015  с жалобами на слабость в нижних конечностях, преимущественно в левой ноге; периодическое головокружение, снижение памяти, заторможенность, тремор в конечностях. Анамнез заболевания: первые симптомы заболевания появились около 3-х месяцев назад, лечилась амбулаторно у невролога по месту жительства.

В неврологическом статусе: Сознание - ясное. Интеллектуально-мнестические нарушения, неадекватна, критика снижена. Память, внимание снижены. Зрачки D=S, обычной величины. Фотореакция сохранена. Движения глазных яблок в полном объеме. Чувствительность на лице сохранена. Легкая сглаженность левой носогубной складки. Небный и глоточный рефлекс не нарушены. Язык по средней линии. Обоняние, вкус сохранены. Активные движения в конечностях сохранены, снижены в нижних конечностях, более выражено слева. Сила мышц в левой ноге снижена до 3-х баллов, в левой руке – до 4-х баллов. Сухожильные и периостальные рефлексы несколько оживлены. Тонус мышц слева несколько повышен. Симптом Кернига отрицательный. Ригидности затылочных мышц не выявлено. Патологической симптоматики не выявлено. Пальце-носовая проба с интенцией с обеих сторон.

МРТ головного мозга (17.02.15): в проекции передней черепной ямки определяется объемное образование размерами 58х60х45 мм, срединные структуры не смещены. Селлярная область без патологических изменений. КТ головного мозга (04.03.14): В передней черепной ямке крупнобугристая опухоль с четкими контурами, размером 53х59х47мм, с небольшим перифокальным отеком, единичными крупными кальцинатами в структуре. Опухоль интенсивно накапливает контраст.

10.03.2015 была выполнена операция: через микродоступ выполнено микрохирургическое удаление гигантской опухоли передней  черепной ямки.

В положении пациента на спине под навигационным контролем определена область минимально травматичного доступа с учетом высоко расположенных лобных пазух. Разрез кожи над набровной дугой 4 см. Из 1 фрезевого отверстия краниотомом выпилен костный лоскут. На первом этапе произведено удаление опухоли в области площадки основной кости с коагуляцией ее поверхности и лишение кровоснабжения в зоне матрикса. Опухоль удалялась кускованием в центре и с выделением ее по перифокальной области. В центре опухоли оссификат - интенсивно кровоточащий. Опухоль мягко-эластичной консистенции 8Х9Х7 см. Опухоль плотно прилежала и опускалась в турецкое седло, компремируя хиазму и зрительные нервы. Опухоль также плотно прилежала к внутренним сонной артерии в их супраклиноидной части и к передней мозговой артерии с двух сторон. Опухоль удалена из турецкого седла и освобождена хиазма.  Стебель гипофиза сохранен. Визуально опухоль отделена от передней мозговой артерии и зрительных нервов, удалена тотально. Осложнений во время операции не было. Гемостаз и закрытие раны проведены по общим принципам.

КТ головного мозга (11.03.2015): не выявило признаков кровоизлияния или каких-либо других хирургических осложнений в области оперативного вмешательства.

В неврологическом статусе после оперативного вмешательства положительная динамика в полного регресса исходной симптоматики, нового неврологического дефицита не выявлено. Шкалы Карновского/ECOG 90/1. Гистологическое заключение: менингиома.

В данном случае мы продемонстрировали возможности микронейрохирургии в удалении больших менингиом основания черепа из минимально травматичного доступа. Опухоль была удалена с хорошим клиническим результатом.

Клинический пример №2.

Пациентка поступила в отделение нейрохирургии (церебральное подразделение) ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава России 06.04.2015  с жалобами на экзофтальм, ощущение "пленки" в правом глазу. Анамнез заболевания: со слов пациентки и согласно сопроводительной медицинской документации начало заболевания – 2010 год, когда появился экзофтальм, по данным МРТ, признаки остеомы крыла основной кости, не лечилась. Осмотрена нейрохирургом в апреле 2013 г, повторная МРТ головного мозга с контрастным усилением – увеличение размеров опухоли.

В неврологическом статусе: сознание - ясное, 15 баллов по ШКГ. Зрачки D=S, обычной величины. Экзофтальм справа. Поле зрения сужено справа. Фотореакция сохранена. Движения глазных яблок сохранены в полном объеме. Чувствительность на лице сохранена. Лицо симметричное. Небный и глоточный рефлекс не нарушены. Язык по средней линии. Обоняние, вкус сохранены. Активные движения в конечностях сохранены. Сила мышц D=S, 5 баллов. Сухожильные и периостальные рефлексы D=S, оживлены. Тонус мышц обычный, D=S. Симптом Кернига отрицательный. Ригидности затылочных мышц не выявлено. Патологической симптоматики не выявлено. В позе Ромберга пошатывание. Пальце-носовая проба удовлетворительная. Адекватна, критика к своему состоянию сохранена, ориентирована в месте/времени, собственной личности.

КТ головного мозга (17.02.15):

КТ головного мозга (04.03.14):

10.03.2015 была выполнена операция: микрохирургическое удаление опухоли под навигационным и нейрофизиологическим контролем

В положении пациента на спине с поворотом головы налево под навигационным контролем определена область минимально травматичного доступа. Удаление костной части опухоли произведено при помощи краниотома и кусачек: резецирована проращенная опухолью часть наружных отделов крыла основной кости, опухоль, врастающая в глазницу в ее латеральных, верхних и нижних отделах. Частично резецирована кость основания передней черепной ямки, освобождена верхняя глазничная щель, резецированы нижне-латеральные отделы глазницы, проращенные костной опухолью. Часть височной кости, проращенная опухолью, также удалена к основанию и кзади. Далее был удален мягкотканный компонент опухоли. Опухоль прорастала кавернозный синус и достигала верхушки пирамиды. Выполнена пластика твердой мозговой оболочки апоневрозом.  После удаления образовалось ложе 3х4х3,5 см. Учитывая отсутствие кости на основании черепа, из передней брюшной стенки взят фрагмент жировой ткани указанного размера. После нанесения клея Тиссукол КИТ жировой трансплантат уложен в области дефекта. Костный дефект закрыт титановой пластиной, которая прижала жировой лоскут. Осложнений во время операции не было. Гемостаз и закрытие раны проведены по общим принципам.

 КТ головного мозга (11.03.2015): не выявило признаков кровоизлияния или каких-либо других хирургических осложнений в области оперативного вмешательства.

 В неврологическом статусе после нового неврологического дефицита не выявлено. Шкалы Карновского/ECOG 90/1. Гистологическое заключение: менингиома.

В данном случае мы продемонстрировали возможности микронейрохирургии в удалении гиперостеотических менингиом крыла основной кости с одномоментной пластикой дефекта черепа. Опухоль была удалена с хорошим клиническим результатом.

Клинический пример №3.

Пациентка поступила в отделение нейрохирургии (церебральное подразделение) ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава России 23.10.2015 с жалобами на головную боль, нарушение координации. Анамнез заболевания: со слов пациентки головные боли в течение года, обследовалась у невролога по месту жительства, лечилась амбулаторно без существенного эффекта. Самостоятельно выполнила МРТ головного мозга, на котором выявлено объемное образование мосто-мозжечкового угла.

В неврологическом статусе: сознание ясное, 15 баллов по ШКГ. Зрачки D=S. Фотореакция сохранена. Движения глазных яблок в полном объеме. Нистагма не выявлено. Чувствительных нарушений на лице не выявлено. Лицо симметричное. Язык по средней линии. Фонация и глотание не нарушены. Активные движения в конечностях сохранены. Сила мышц D=S, 5 баллов. Сухожильные и периостальные рефлексы оживлены, D=S. Тонус мышц обычный, D=S. Симптом Кернига не выявлено. Ригидности затылочных мышц не выявлено. В позе Ромберга пошатывание. Пальце-носовая проба с интенцией с обеих сторон. Адекватна, критика к своему состоянию сохранена, ориентирована в месте/времени, собственной личности. Шкалы Карновского/ECOG 90/1

МРТ головного мозга с контрастным усилением (13.10.15): объемное образование мосто-мозжечкового угла слева, размером 32х36х35 мм.

КТ головного мозга (04.03.14): объемное образование правого мостомозжечкового угла размером 32х36х35 мм, с хорошим накоплением контраста солидным компонентом после контрастирования. Опухоль значительно деформирует червь и левое полушарие мозжечка, левые отделы варолиева моста, продолговатый мозг, компремирует и сдавливает  4 желудочек, смещая его вправо.

26.10.2015 была выполнена операция: микрохирургическое удаление невриномы слухового нерва справа

Положение пациента на левом боку. Из одного фрезевого отверстия, наложенного при помощи бора на расстоянии 0,5 см от проекции правого поперечного синуса, выполнена костно-пластическая  трепанация черепа размерами 3,0х3,5 см. Полушарие мозжечка отведено медиально при помощи ретракторов. Визуализирована опухоль. После нейростимуляции и исключения наличия лицевого нерва по задней поверхности опухоли сформировано "окно", через которое начато удаление опухоли кускованием и с помощью ультразвуковой аспирации. Поэтапно, под навигационным и нейрофизиологическим контролем выделены каудальная и оральная части опухоли, опухоль легко отделялась от ствола мозга под постоянным контролем за показателями витальных функций. Визуализирована каудальная группа нервов, при удалении оральной части опухоли визуализирован 5 нерв, вена Денди. Опухоль частично удалена из внутреннего слухового прохода с предварительным расширением его при помощи бора, визуализирован слуховой и с помощью нейростимуляции лицевой нерв. Визуально целостность нервов сохранена, при стимуляции центрального и периферического концов нервов ответ сохранен.  В области внутреннего слухового прохода опухоль плотно сращена со стволом лицевого нерва,  учитывая это обстоятельство, в этой области оставлен небольшой фрагмент опухоли, преимущественно представленный капсулой опухоли и остатками опухоли внутрикапсулярно. Размеры опухоли примерно 3,5х45х3,5 см. Осложнений во время операции не было. Гемостаз и закрытие раны проведены по общим принципам.

Появление мышечного ответа при стимуляции опухолевой ткани прилежащей к лицевому нерву.

КТ головного мозга (27.10.2015): не выявило признаков кровоизлияния или каких-либо других хирургических осложнений в области оперативного вмешательства.

В неврологическом статусе после оперативного вмешательства выявлен неполный парез лицевого нерва справа с последующей положительной динамикой в виде восстановления его функции. Шкалы Карновского/ECOG 90/1. Гистологическое заключение: невринома слухового нерва.

В данном случае мы продемонстрировали возможности микронейрохирургии с применением нейронавигациои и нейрофизиологического мониторинга в удалении неврином слухового нерва. Опухоль была удалена с хорошим клиническим результатом.